子宮内膜症の治療と妊娠の両立｜妊活中・将来の妊娠を考える人の最適プラン

子宮内膜症の痛みでお腹を押さえる女性

本記事は、子宮内膜症の治療を妊活・将来妊娠と両立させるための実践ガイドです。症状と診断（経腟エコー・MRI・CA125）、重症度評価、薬物療法（LEP・ジエノゲスト・GnRH）と腹腔鏡手術、体外受精の適応、費用・保険適用まで網羅。結論：年齢とAMHで分岐し、痛みはまず薬物療法、妊孕性低下が懸念される場合は腹腔鏡やARTを適切に選び、術後はLEP等で再発予防するのが基本です。日本産科婦人科学会の指針も参照。

1. 子宮内膜症の基礎知識と症状

子宮内膜症は、子宮の内側にある子宮内膜に似た組織が子宮外（卵巣、腹膜、子宮仙骨靭帯、直腸、膀胱、尿管など）に生着して増殖し、周期的な出血と慢性炎症を繰り返すエストロゲン依存性の疾患である。炎症により癒着や線維化が進み、痛みや不妊の原因となることがある。「強い生理痛は当たり前」と我慢し続けるのではなく、日常生活や学業・仕事に支障が出る痛みは異常のサインと捉えることが大切である。

1.1 子宮内膜症とは何かと原因の仮説

原因は単一ではなく、体内の複数の仕組みが関与すると考えられている。代表的には、月経血が卵管を逆行して腹腔内に達する「逆行性月経」、腹膜が内膜様組織に変化する「体腔上皮化生」、発生学的な遺残組織の関与、リンパ行性・血行性の播種、子宮内膜や骨髄由来の幹細胞の関与などが挙げられる。さらに、エストロゲン優位、プロゲステロン抵抗性、免疫応答の偏り、炎症性サイトカインやプロスタグランジンの増加、神経新生（痛みに関わる神経が病巣に伸びる現象）などが病態を維持・増悪させる。

仮説・要因	概要	補足
逆行性月経	月経血が卵管から腹腔内へ逆流し、内膜様組織が生着する。	多くの人で起こり得るが、生着・増殖には免疫やホルモン環境が関与。
体腔上皮化生	腹膜が内膜様組織へと変化する。	思春期前発症や特殊部位病変の説明に用いられる。
発生学的遺残	ミュラー管遺残など胎生期の組織が後年活動化する。	直腸膣中隔などの病変で示唆される。
リンパ行性・血行性播種	内膜様組織がリンパ管や血流に乗って拡がる。	胸腔など骨盤外病変の一部を説明。
幹細胞仮説	子宮内膜や骨髄由来の幹細胞が病巣形成に関与。	再発性や多発性の背景要因として検討されている。
素因・炎症・ホルモン環境	遺伝素因、免疫応答の偏り、エストロゲン優位とプロゲステロン抵抗性。	慢性炎症、癒着、神経過敏化を通じて痛み・不妊に影響。

痛みの強さは病巣の大きさや数と必ずしも一致しない。 小さな病巣でも神経が豊富な部位にあると強い痛みを引き起こすことがある。

1.2 主な症状とサイン

代表的な症状は、月経困難症（生理痛の増悪）、慢性骨盤痛、腰痛、性交痛、排便痛、排尿痛などで、月経周期との関連が強いのが特徴である。加えて、疲労感、腹部膨満感、吐き気、便秘や下痢などの消化器症状を伴うこともある。下表は症状の全体像と機序の目安である。

カテゴリ	典型的な訴え	月経との関係	主な機序の目安
月経困難症	下腹部〜腰の強い痙攣痛、吐き気、動けない痛み	月経前〜月経中に増悪	プロスタグランジン増加、子宮収縮、炎症
慢性骨盤痛	月経以外でも続く鈍痛・重だるさ	周期と無関係または軽度に連動	癒着・線維化、神経過敏化、筋筋膜の緊張
性交痛	深部圧迫時の痛み、後から響く痛み	月経前後に増悪しやすい	子宮仙骨靭帯・ダグラス窩の病変や癒着
排便痛	いきみで強く刺すような痛み、下痢・便秘の交互	月経時に顕著	直腸・S状結腸病変、癒着、腸のけいれん
排尿痛・頻尿	排尿時痛、残尿感、まれに血尿	月経期に一致して増悪	膀胱・尿管の病変、炎症
不妊・着床不全	妊娠しづらい、流産を繰り返すことがある	周期性は乏しい	卵管周囲癒着、卵巣機能低下、骨盤内炎症、受容能低下

1.2.1 月経困難症と生理痛

子宮内膜症では、月経前から下腹部や腰に強い痛みが出現し、月経開始後にピークとなることが多い。吐き気、下痢、頭痛、倦怠感を伴うこともあり、鎮痛薬が効きにくい・服用量が増えるといった変化は重要なサインである。繰り返す炎症で神経が過敏になり、痛みが長引くことがある。

1.2.2 慢性骨盤痛と腰痛

月経期以外にも骨盤内の鈍痛や重だるさ、腰や鼠径部に放散する痛みが続くことがある。癒着や線維化で臓器の可動性が低下し、姿勢や長時間の座位・歩行で痛みが強まる。骨盤底筋の緊張や筋筋膜痛が重なって痛みが複合化する場合もある。

1.2.3 性交痛と排便痛と排尿痛

深い挿入時の痛み（深部性交痛）は子宮仙骨靭帯、ダグラス窩、膣直腸中隔の病変で起こりやすい。直腸や膀胱が関与すると、月経期の排便痛・排尿痛が目立ち、便秘・下痢の悪化や頻尿、排尿終末時痛などがみられることがある。血尿や便に血が混じる場合は、周期性があるかを含めて症状の経過を丁寧に把握することが重要である。

1.2.4 不妊症と着床不全

骨盤内の炎症や癒着により、卵管での卵子ピックアップが妨げられたり、卵巣の機能や卵子の質に影響が及ぶことがある。また、子宮内の受容能（着床のしやすさ）が低下する「着床不全」を伴うことがあり、慢性炎症、酸化ストレス、プロゲステロン抵抗性などが関与すると考えられている。

1.3 合併しやすい病態

子宮内膜症は、病変の部位や深さによって病型が分かれ、互いに合併することが少なくない。代表的なものに、子宮腺筋症、卵巣チョコレート嚢胞、深部子宮内膜症がある。

1.3.1 子宮腺筋症

子宮筋層内に内膜組織が入り込む病態で、子宮が腫大しやすく、強い月経困難症や過多月経、レバー状の血の塊、貧血を招きやすい。子宮内膜症と同時にみられることがあり、痛みの増悪や不妊の一因となる。

1.3.2 卵巣チョコレート嚢胞

卵巣に古い血液が貯留してできる嚢胞で、内部がチョコレート色に見えることからこの名がある。嚢胞は月経周期に伴って変化し、破裂や茎捻転では急な腹痛を起こすことがある。嚢胞が大きい場合は周囲癒着を生じやすく、将来の妊娠計画では卵巣の温存と再発予防の両立が課題となる。

1.3.3 深部子宮内膜症

腹膜下5mm以上に浸潤する病変で、子宮仙骨靭帯、膣直腸中隔、直腸・S状結腸、膀胱、尿管などに及ぶことがある。強い排便痛や性交痛、坐骨に響く痛みなどが特徴で、癒着による腸管・尿路の機能障害を伴うことがある。進行は個人差が大きく、症状と病変の広がりが一致しないこともある。

2. 診断と重症度評価

婦人科専門の女性医師

子宮内膜症の評価は、症状の経時的な変化、骨盤内の所見、超音波やMRIなどの画像、血液検査、そして病期分類を統合して行う。痛みの原因臓器と病変の深達度、癒着の程度を具体的に把握することが要点となる。

診断の精度が、その後の痛みのコントロール方針、妊孕性を守る戦略、手術の要否や時期を左右するため、段階的かつ体系的な評価が不可欠である。

2.1 診察と画像検査のポイント

骨盤内の診察では、仙骨子宮靭帯の硬結・圧痛、ダグラス窩の狭小化や固定、卵巣の可動性低下が手掛かりになる。画像はまず経腟エコーで病変の有無と癒着の推定を行い、深部子宮内膜症や子宮腺筋症、腸管・膀胱浸潤が疑われる場合にMRIで解剖学的マッピングを追加する。

基本は「経腟エコーを第一選択、MRIで深部病変と術前プランを補強」という二段構えでの評価。

評価法	評価対象	長所	限界	主な所見の例
経腟エコー	卵巣嚢胞、深部結節、癒着の推定	反復しやすい、費用負担が小さい、疼痛部位の確認と同時に可動性評価が可能	腸管ガスの影響、上腹部病変は不向き	均一な低レベルエコーの卵巣チョコレート嚢胞、仙骨子宮靭帯・直腸膣中隔の低エコー結節、スライディングサイン低下
MRI	深部子宮内膜症、子宮腺筋症、腸管・膀胱・尿管浸潤	臓器間の位置関係と病変分布の把握に優れる、術前計画に有用	微小病変の感度は限定的、費用と時間がかかる	T1高信号・T2シャーディングの嚢胞、線維化帯、ダグラス窩閉鎖、子宮筋層内病変

2.1.1 経腟エコー

卵巣チョコレート嚢胞は「均一な低レベルエコー」を示すことが多く、内膜症性嚢胞の典型像となる。深部子宮内膜症では、仙骨子宮靭帯や直腸膣中隔の低エコー結節、卵巣・子宮の可動性低下、スライディングサインの消失が癒着の示唆所見となる。子宮腺筋症が併存する場合、子宮筋層の不均一性や小嚢胞様変化が手掛かりになる。

熟練した経腟超音波は、深部結節と癒着の推定まで含めた「病態の見取り図」を短時間で提供できる。

2.1.2 MRI

MRIは深部浸潤の範囲同定と術前マッピングに有用で、直腸・S状結腸、膀胱、尿管、骨盤側壁への広がりを立体的に把握できる。卵巣チョコレート嚢胞ではT1高信号、T2シャーディングが典型で、出血性嚢胞や成熟嚢胞性奇形腫などとの鑑別にも役立つ。子宮腺筋症の評価や、ダグラス窩閉鎖の把握にも適している。

MRIは「どこまで病変が及んでいるか」を可視化し、手術範囲や生殖補助医療の優先度づけに直結する。

2.2 血液検査と腫瘍マーカーの活用

血液マーカーは補助的な位置づけで、画像・臨床所見と組み合わせて解釈する。月経周期や炎症、他の良性疾患でも上昇しうるため、単独で診断やスクリーニングには用いない。経時的なトレンド把握が有用となる。

数値の一回値よりも「変化のパターン」を重視し、画像所見と突き合わせて判断する。

2.2.1 CA125

CA125は卵巣チョコレート嚢胞や病変量が多い例で上昇しやすいが、子宮腺筋症、子宮筋腫、骨盤内炎症、月経期などでも高値となる。基準値（施設ごとの基準に準拠）をわずかに超える程度では診断的意義は限定的で、治療前のベースラインと術後・治療中の推移を比較する使い方が現実的である。必要に応じてCA19-9を補助的に併用することもある。

CA125は「重症度や病変の活動性の目安」として活用し、単独判断は避ける。

2.3 病期分類と病巣の広がり

病期分類は、関係者間で病態を共有し最適な治療計画を選ぶための共通言語となる。表在性病変や卵巣病変の評価にはrASRM分類、深部子宮内膜症の解剖学的広がりにはEnzian分類が補完的に用いられる。

「rASRMで全体像、Enzianで深部病変」を併記すると、痛み対策・妊活・手術プランをブレなく設計できる。

2.3.1 rASRM分類

腹腔鏡所見に基づく点数化でI（最小）〜IV（重症）に区分され、腹膜病変、卵巣チョコレート嚢胞、癒着の程度を総合して評価する。疼痛や妊孕性との相関は限定的で、深部子宮内膜症の評価は不得手なため、他の情報と組み合わせて用いる。

病期	典型像	臨床的な示唆
I（最小）	腹膜の表在性病変が散在、癒着はほとんどない	腹腔鏡でのみ確認されることがある
II（軽度）	表在性病変がやや増加、軽度の癒着	症状と病期が一致しない場合もある
III（中等度）	卵巣チョコレート嚢胞の出現、癒着により卵巣・卵管の可動性が制限	不妊リスクが上昇しうる
IV（重症）	大型嚢胞や強固な癒着、ダグラス窩閉鎖など高度病変	手術や生殖補助医療の戦略立案が重要

2.3.2 Enzian分類

深部子宮内膜症を解剖学的区分（A：直腸膣中隔・子宮頸部後方、B：仙骨子宮靭帯・骨盤側壁、C：直腸〜S状結腸）と病変の大きさ（1：1cm未満、2：1〜3cm、3：3cm超）で表す。病巣の位置とサイズを簡潔に伝達でき、術式選択やチーム編成に直結する。

区分	対象部位	サイズ1（1cm未満）	サイズ2（1〜3cm）	サイズ3（3cm超）
A	直腸膣中隔・子宮頸部後方	浅い結節	中等度の結節	大きな結節、近接臓器への波及に留意
B	仙骨子宮靭帯・骨盤側壁	限局性の線維化	靭帯走行に沿う結節	広範な線維化・可動性低下を伴う
C	直腸・S状結腸	粘膜下までに留まる小結節	腸管壁の部分的肥厚	腸管狭窄や深達を示唆

rASRMで全体の重症度を、Enzianで深部病変の局在と大きさを補記することで、治療の優先順位と妊活プランが明確になる。

3. 子宮内膜症の治療の全体像と目標

チェックの画像

子宮内膜症の治療は「痛みのコントロール」「妊娠の可能性を保つ」「再発予防と長期管理」を三本柱とし、症状・年齢・卵巣予備能（AMH）・妊娠希望時期に合わせて個別化することが要点です。

短期は月経困難症や慢性骨盤痛などの痛みを減らし、学業・就労・日常生活の質（QOL）を上げること、中期は妊娠を見据えた病勢コントロールと卵巣機能の保護、長期は再発を抑え機能障害を蓄積させない管理が目標となります。薬物療法、腹腔鏡手術、生殖補助医療、生活習慣改善を組み合わせて段階的に最適化します。

治療目標	評価指標の例	主な介入	期間の目安
痛みのコントロール	痛みスコア（NRS）、鎮痛薬使用日数、欠勤・早退、睡眠の質	鎮痛薬（アセトアミノフェン・NSAIDs）、ホルモン療法（LEP/低用量ピル、プロゲスチン、GnRHアゴニスト/アンタゴニスト＋アドバック）、腹腔鏡手術、セルフケア	短期〜中期
妊娠の可能性の保持	年齢、AMH、卵巣チョコレート嚢胞のサイズ・再発、挙児希望の時期	卵巣温存を重視した手術、タイミング法・人工授精、体外受精/顕微授精、薬の切り替え	中期
再発予防・長期管理	症状再燃、画像所見の変化、日常生活の制限度、骨密度（必要時）	継続ホルモン療法、術後管理、生活習慣の最適化、定期フォロー	長期
QOLの維持・向上	学業・就労の継続、家事・運動・性生活の支障、メンタルの負担	痛み教育、セルフモニタリング、就学・就労環境の調整、睡眠・栄養・運動	全期間

3.1 痛みのコントロールと生活の質の改善

月経痛、慢性骨盤痛、腰痛、排便痛・排尿痛・性交痛などの痛みは炎症と神経過敏が関与します。まずは安全性の高い鎮痛薬とホルモン療法で病勢を抑え、必要に応じて腹腔鏡手術を検討します。並行して運動・温熱・睡眠・ストレス対処などのセルフケアを取り入れ、欠勤や活動制限を減らします。

痛みのタイプ	状況の目安	優先するアプローチ	注意点
主に月経痛（周期性）	月経困難症が中心、鎮痛薬が効くが反復	LEP/低用量ピル連続投与やプロゲスチンで月経抑制＋アセトアミノフェン/NSAIDsの頓用	消化器症状や血栓リスクなどの副作用に留意し、最小有効量を維持
慢性骨盤痛・腰痛（非周期性を含む）	日常生活・睡眠に影響、鎮痛薬の常用傾向	ホルモン療法の強化、痛み教育、体幹・骨盤周囲のストレッチと軽い有酸素運動	鎮痛薬の漫然長期化を避け、効果と副作用を定期評価
排便痛・排尿痛・性交痛（深部病変を疑う）	深部子宮内膜症が示唆される持続痛	画像評価を踏まえた腹腔鏡手術の検討＋術後のホルモン抑制療法	周囲臓器への配慮と術後の再発予防計画が必須

鎮痛薬で痛みを「隠す」だけでなく、ホルモン療法や手術で病態そのものを抑え、活動量・睡眠・学業/就労を取り戻すことを目標にします。

痛み日記やアプリで痛みスコア、鎮痛薬使用日、活動制限を可視化し、治療調整に役立てます。目標は「痛みゼロ」だけでなく、「必要な場面で支障なく動ける状態」を含めて設定します。

3.2 妊娠の可能性を保つ戦略

妊活の開始時期、年齢、AMH、卵巣チョコレート嚢胞の有無・サイズ、深部子宮内膜症の有無を総合して、手術・薬物療法・生殖補助医療（体外受精・顕微授精）の優先順位を決めます。ホルモン療法は症状に有効ですが避妊作用があるため、妊活の開始に合わせて切り替えます。

妊娠希望の時期	主な目標	方針の例	避けたいこと
できるだけ早く	排卵・受精・着床環境の確保と痛みの両立	アセトアミノフェンを中心に、必要時のみNSAIDsを最小限で使用し、タイミング法/人工授精を速やかに検討。必要に応じて体外受精・顕微授精へ移行	避妊作用のあるホルモン療法の継続
1〜2年以内	病勢コントロールと卵巣予備能の維持	症状コントロール目的のホルモン療法で待機し、開始時期に合わせて中止。大きな卵巣チョコレート嚢胞や強い痛みがあれば腹腔鏡手術を検討	複数回の不必要な手術や長期の無計画な待機
将来（時期未定）	長期の病勢抑制と選択肢の確保	継続的なホルモン療法で再発抑制。選択肢として卵子/受精卵凍結を検討	再発を繰り返すまで放置すること

卵巣チョコレート嚢胞の手術は卵巣予備能への影響を考慮し、必要最小限で行い、反復手術は可能な限り回避する方針が基本です。

術後は時間経過とともに再発リスクが上がるため、妊娠を希望する場合は過度に待たず、タイミング法・人工授精や体外受精の開始時期を計画的に決めます。

3.3 再発予防と長期管理

子宮内膜症は慢性疾患であり、症状はライフステージ（妊娠・産後・授乳・更年期移行）で変化します。長期管理ではホルモン療法の継続、術後管理、生活習慣の最適化、定期的な評価を組み合わせて、再発と機能障害の蓄積を防ぎます。

ホルモン療法の継続：LEP/低用量ピルの連続投与、プロゲスチン（例：ジエノゲスト）、必要に応じてレボノルゲストレル放出子宮内システムの活用。GnRHアゴニスト/アンタゴニストを用いる場合はアドバック療法で骨密度低下に配慮
術後管理：病巣の再燃を抑えるためのホルモン抑制と症状モニタリング。腹腔鏡手術後は再発パターンに応じて計画を更新
生活習慣：適正体重、バランスの良い食事、定期的な運動、十分な睡眠、ストレス対処で炎症負荷と痛みの波を軽減
セルフモニタリング：痛み日記、月経パターン、鎮痛薬使用、活動制限の記録

フォロー項目	目的	観察・検査の例
症状の推移	再燃の早期把握と治療調整	痛みスコア、欠勤・活動制限、睡眠の質
画像所見	病巣の変化と合併症の確認	経腟エコーを基本に、必要に応じてMRI
治療の副作用	安全性の確保と継続性の向上	体重・血圧・血栓リスクの評価、GnRH使用時の骨密度ケア
妊娠計画の見直し	計画と治療の整合	年齢・AMHや生活環境の変化に応じた計画更新

長期計画は固定せず、症状とライフプランの変化に合わせて定期的に見直すことで、再発によるダメージを最小限に抑えられます。

4. 薬物療法の選択と注意点

ハートを持つ婦人科専門医の女性

薬物療法は、疼痛のコントロール、月経の調整、病変の進展抑制、再発予防を目的に行う。年齢、症状の強さ、妊娠の希望、合併症やリスク因子（喫煙、片頭痛、高血圧、血栓傾向、肝機能・腎機能など）によって最適解は異なる。鎮痛薬は「症状緩和」、ホルモン療法は「病勢抑制・再発予防」の軸で使い分ける。

治療目的	主な薬剤	妊娠との両立	主な注意点
痛みの即時緩和	アセトアミノフェン、NSAIDs（ロキソプロフェン、イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、セレコキシブなど）	アセトアミノフェンは両立しやすい。NSAIDsは排卵期の連用に注意。	胃腸障害、腎機能、喘息、肝機能、出血傾向に留意。
月経コントロール・再発予防	LEP/低用量ピル、プロゲスチン（ジエノゲスト）	服用中は妊娠と両立しない（LEPは避妊作用あり、プロゲスチンは排卵抑制・内膜抑制）。	LEPは血栓症リスク、プロゲスチンは不正出血・気分変調など。
強い痛み・他剤無効・術前縮小	GnRHアゴニスト／GnRHアンタゴニスト（アドバック療法併用）	投与中は妊娠不可。	更年期様症状、骨密度低下。期間設定と骨量対策が必須。
妊活中の痛み最小化	アセトアミノフェンを基本。NSAIDsは必要最小限・短期間。	タイミング周期の排卵〜着床期はNSAIDs連用回避。	最低有効量・最短期間の原則。

妊娠を目指す周期は、排卵抑制や着床環境に影響するホルモン療法を中止し、鎮痛薬中心で「痛みを抑えつつ妊娠可能性を保つ」運用に切り替える。

4.1 鎮痛薬の使い分け

鎮痛薬は疼痛の強さと発現タイミングに合わせて、月経開始直前からの先制内服や頓用で用いる。継続的な長期使用は副作用の監視が必要となるため、月経期間中心の短期集中にとどめるのが基本である。

4.1.1 アセトアミノフェン

軽度〜中等度の月経痛・骨盤痛に有効で、消化管や腎機能への負担が比較的小さい。妊活との両立もしやすく、排卵や着床への影響は少ないとされる。用法・用量は製品の添付文書に従い、過量内服やアルコールとの併用は避ける。基礎疾患として肝機能障害がある場合は使用可否に注意する。

4.1.2 NSAIDs

プロスタグランジン産生を抑制し、月経困難症の痛み・炎症を素早く軽減する。ロキソプロフェン、イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、セレコキシブなどを症状・リスクに応じて選ぶ。胃腸障害、出血、腎機能悪化、喘息誘発などの副作用に注意し、食後内服や必要に応じた胃粘膜保護を検討する。COX-2選択的薬では消化管リスクが相対的に低い一方、心血管リスクの評価が必要となる。妊活中は、排卵周辺〜着床期の連用を避け、最小限の量と期間で用いる。

4.2 ホルモン療法の基本

ホルモン療法は、エストロゲン低下またはプロゲステロン優位の状態をつくり、月経回数の抑制・無月経化により疼痛と炎症を沈静化する。長期管理ではアドヒアランス（継続しやすさ）と有害事象のバランスが重要で、避妊作用の有無や妊活計画を加味して選択する。

薬剤群	主な作用	避妊作用	妊活への影響	主な副作用・禁忌	使い方の要点
LEP／低用量ピル	排卵抑制、内膜増殖抑制、出血量減少で疼痛軽減・再発予防	あり	服用中は妊娠不可。中止後、比較的速やかに自然周期へ戻ることが多い。	吐き気、乳房緊満、不正出血、血栓症リスク。禁忌に前兆を伴う片頭痛、重度高血圧、喫煙（特に35歳以上）、血栓症既往、重度肝障害など。	連続投与や休薬短縮で疼痛を安定化。服用時間を一定にし、のみ忘れ対策を徹底。
プロゲスチン（ジエノゲスト）	内膜・病変の萎縮、出血抑制、炎症の鎮静化	避妊薬としての承認はないが、排卵・内膜を抑制	服用中は妊活と両立しにくい。中止後、月経・排卵は数週間〜数カ月で回復することが多い。	不正出血、にきび、体重変動、気分変調、性欲低下など。長期でも骨密度低下は比較的少ない。	連日投与で長期管理しやすい。エストロゲン禁忌例でも選択しやすい。
GnRHアゴニスト	偽閉経状態の維持で強力に疼痛・出血を抑制	事実上あり（無月経化）	投与中は妊娠不可。終了後に自然周期へ復帰。	投与初期のフレアアップ、ほてり、発汗、不眠、気分変調、骨密度低下。長期単独は避ける。	通常はアドバック療法を併用し、使用期間を限定。
GnRHアンタゴニスト	速やかにLH/FSHを抑制し偽閉経状態を作る	事実上あり（無月経化）	投与中は妊娠不可。終了後に自然周期へ復帰。	更年期様症状、骨密度低下。アゴニストと比べ、初期フレアアップが少ない。	必要に応じアドバック療法を併用し、期間管理を行う。

長期管理の第一歩は「継続できる薬」を選ぶこと。副作用が少なく続けやすい選択肢（LEPの連続投与やジエノゲスト）で病勢を静かに抑え、強い痛みには期間を区切ってGnRH系＋アドバックで集中的にコントロールする。

4.2.1 LEPと低用量ピル

月経困難症の改善と再発予防に有効で、月経回数を減らす連続投与・休薬短縮が疼痛の波をならす。血栓症リスクを上げる因子（喫煙、肥満、長時間の不動、高齢、家族歴）や前兆を伴う片頭痛、高血圧、重度肝障害などの禁忌を確認し、開始後は頭痛・視覚症状・息切れ・ふくらはぎの腫れなど血栓徴候に注意する。

4.2.2 プロゲスチンとジエノゲスト

エストロゲンを含まないため血栓症リスク面で選びやすく、長期の再発予防に広く用いられる。不正出血は数カ月で落ち着くことが多いが、持続する場合は内服時間の固定や継続可否の見直しを検討する。にきび・むくみ・気分変調などの体感的な副作用に配慮し、無理なく続けられるかを定期的に振り返る。

4.2.3 GnRHアゴニストとGnRHアンタゴニスト

強い疼痛や他剤で不十分な場合、また手術前の病勢縮小に用いる選択肢。アゴニストは投与初期のフレアアップがあり、アンタゴニストは作用発現が速い。いずれも低エストロゲン状態となるため、更年期様症状や骨量低下に注意し、期間は数カ月単位に限定するのが基本となる。

4.2.4 アドバック療法と骨密度対策

GnRH系の更年期様症状や骨量低下を軽減する目的で、低用量のエストロゲン・黄体ホルモンを併用する。投与開始早期からの併用で症状抑制と治療継続性が高まる。カルシウムとビタミンDの充足、筋力トレーニングや有酸素運動などの骨健康対策も並行し、必要に応じて骨密度の経過を確認する。

GnRH系は「アドバック療法で継続性を高め、骨を守る」ことが前提。単独の長期使用は避け、計画的に開始・終了を設計する。

4.3 妊活中に避ける薬と切り替えのタイミング

妊娠を目指す周期は、LEP/低用量ピル、プロゲスチン（ジエノゲスト）、GnRHアゴニスト／アンタゴニストといった排卵・内膜を抑える薬は中止する。多くの場合、中止後は数週間〜数カ月で排卵・月経が回復するため、その回復を待ってタイミングを取るのが合理的である。

痛み対策はアセトアミノフェンを基本とし、NSAIDsは排卵〜着床期の連用を避けつつ、最低有効量・最短期間で用いる。月経が再開しても痛みが強い場合は、周期外（卵胞期の早期など）に限ってNSAIDsを短期で使い、排卵周辺では控える運用が無難である。

「治療の継続」と「妊娠の可能性」はトレードオフになりやすい。妊娠を優先する期間はホルモン療法をいったん止め、鎮痛薬と生活調整でしのぐ。痛みが強く生活に支障が大きい時期は、短期間でもホルモン療法に戻して体勢を立て直す、といった柔軟な切り替えが現実的な最適解につながる。

5. 手術療法の適応とメリットデメリット

子宮内膜症の手術で疑問に思う女性

手術療法の第一目標は、痛みの軽減・臓器機能の温存・妊娠可能性の確保であり、術後の再発抑制策まで含めた一貫した計画が重要です。腹腔鏡下手術が標準的で、病変の広がりや合併症リスクによっては開腹が選択されることもあります。判断には症状の強さ、画像所見、年齢、将来の妊娠計画、卵巣予備能（AMHなど）を総合的に加味します。

適応の代表例	目的	主なメリット（期待できる効果）	主なデメリット／合併症リスク
薬物療法で十分に抑えられない強い疼痛や生活への支障	疼痛源の切除・癒着解除	痛みの軽減、鎮痛薬の減量、生活の質の改善	出血・感染・臓器損傷、癒着の再形成、再発
卵巣チョコレート嚢胞（サイズ増大、破裂・感染の疑い、疼痛）	嚢胞内容の除去と壁処理、診断の確定	疼痛改善、嚢胞の縮小・消失、病理検査で悪性化の除外	卵巣予備能低下（AMH低下など）、再発、癒着
不妊を伴う中等度〜重度病変（癒着・卵管障害など）	解剖学的修復と炎症・癒着の低減	自然妊娠の可能性向上、生殖補助医療の前処置として有用な場合	回復期間の確保が必要、術後も補助生殖を要することがある
深部子宮内膜症（腸・膀胱・尿管などの症状・機能障害）	病変切除と臓器機能温存	排便痛・排尿痛や機能障害の改善、進行抑制	腸管・尿路損傷、瘻孔、機能障害の一過性悪化
腫瘍性変化が疑われる所見（画像での異型所見など）	確定診断と適切な対応	悪性化の除外または早期発見	一般的な手術リスク、病変の広がり次第で術式が拡大

メリットは症状緩和と診断精度の向上、デメリットは周術期合併症や再発、卵巣予備能への影響などです。個々の優先事項（痛み・妊孕性・再発予防）に合わせてバランスを取ります。

5.1 腹腔鏡手術の流れと回復

通常は全身麻酔下に腹部に数カ所の小切開を置き、二酸化炭素で気腹してカメラと手術器具を挿入します。腹膜病変の焼灼または切除、癒着剥離、卵巣嚢胞の処理、深部病変の切除などを行い、標本はバッグ内で回収して病理検査に提出します。出血点は縫合や低出力エネルギーで止血し、卵巣組織の温存に配慮します。必要に応じて癒着防止材を使用します。

術後は早期離床と適度な歩行で回復を促し、創部管理と疼痛コントロールを行います。日常生活への復帰は比較的早い傾向ですが、腹圧の高い動作は無理のない範囲から再開します。発熱、強い腹痛、排尿・排便の異常、過度の出血などがあれば早めの対応が望まれます。

5.2 卵巣チョコレート嚢胞の手術と卵巣予備能への配慮

代表的な術式は「嚢胞摘出（剥離切除）」と「焼灼・蒸散」です。嚢胞摘出は再発抑制に優れますが、卵巣皮質の損失や熱損傷による卵巣予備能低下が懸念されます。焼灼・蒸散は卵巣組織の温存に配慮しやすい一方、再発はやや多くなる傾向が知られています。止血は縫合や止血材の活用など、熱の影響を最小化する工夫が重要です。両側病変・再発例・将来妊娠を強く希望する場合は、術式選択と止血手技の最適化により卵巣予備能を守る戦略が鍵になります。

術式	再発抑制	卵巣予備能への影響	適応の目安
嚢胞摘出（剥離切除）	良好	低下リスクに配慮が必要（特に両側・再発例）	疼痛・サイズ増大・画像所見からの悪性鑑別が必要な場合
焼灼・蒸散（レーザー/プラズマ等）	中等度	温存に配慮しやすい	卵巣温存重視、嚢胞壁の完全剥離が難しい場合
ドレナージのみ	不十分	影響は少ないが再発が多い	感染コントロールなどの一時的対応

術後は病理結果で悪性所見がないことを確認し、必要に応じてホルモン療法で再発抑制を図ります。妊娠を優先する場合はタイミングと方針を早期に整理します。

5.3 深部子宮内膜症と子宮腺筋症の手術の考え方

深部子宮内膜症（直腸膣中隔、仙骨子宮靱帯、腸管、膀胱・尿管など）は、病変の深さと広がりに応じて「シェービング」「ディスク切除」「腸管セグメント切除」などを選択し、疼痛の根治と臓器機能温存の両立を目指します。尿路・腸管に関わる場合は術後に一過性の機能異常や瘻孔、狭窄などのリスクがあるため、術前の画像評価と術式の段階的選択が重要です。神経温存の工夫により排便・排尿機能の保護を図ります。

子宮腺筋症では、妊娠を希望する場合は限局型を中心に「腺筋症核出術（部分切除）」を検討し、びまん性で疼痛が強く妊娠希望がない場合は「子宮全摘」が選択されることがあります。核出術後は子宮筋層の修復が必要で、妊娠までの期間設定や分娩時の子宮破裂リスクへの配慮が求められます。

5.4 再発リスクと術後管理

再発は病変の重症度や術式、年齢、嚢胞の左右・個数、術後ホルモン療法の有無などで変動します。手術単独では再発が一定程度生じ得るため、術後の継続的な鎮痛・ホルモン抑制・生活管理を組み合わせることが再発抑制の要です。妊娠を希望しない期間は連続投与での抑制、妊娠を希望する場合は妊活とのタイミング調整がポイントになります。骨盤痛が残る場合は鎮痛薬の使い分けや再燃サインの早期察知も役立ちます。

5.4.1 LEPとジエノゲストの活用

術後の再発抑制にはLEP製剤（低用量エストロゲン・プロゲスチン）またはジエノゲストの選択が一般的です。病理結果で悪性所見がないことを確認し、出血・貧血の回復や創の安定を待って開始します。LEPは連続投与で月経様出血を抑える方法が広く用いられ、ジエノゲストは内膜症抑制効果と服用継続のしやすさが評価されています。

薬剤	投与法の一例	期待効果	主な留意点	妊活との関係
LEP製剤	連続投与（休薬なし）	疼痛・再発の抑制、月経様出血の軽減	血栓症リスクに配慮、片頭痛や喫煙などの背景に注意	避妊作用あり。妊娠を目指す時期には中止して切り替え
ジエノゲスト	継続内服	疼痛・再発の抑制、長期管理に適する	不正出血や気分変化などの自覚症状に留意	避妊作用はないが妊活中の使用は目的に応じて再検討

長期管理では、生活への影響（勤務・学業・運動）と副作用のバランスを定期的に見直し、再燃サイン（増悪する月経痛・骨盤痛、嚢胞の再増大など）を見逃さない体制を整えることが実践的です。

6. 妊活と将来妊娠のための最適プラン

不妊治療で妊娠したご夫婦

子宮内膜症で妊娠を目指す計画は、現在の症状コントロールに加え、年齢・卵巣予備能・病変の広がりを軸に「どの治療を」「どの順番で」「どのくらいの期間」行うかを設計することが重要です。年齢とAMH（抗ミュラー管ホルモン）で時間の使い方を最適化し、遠回りを避けることが妊娠率と将来の選択肢を左右します。

6.1 年齢とAMHに基づく分岐

AMHは卵巣予備能の目安で、年齢が上がるほど自然妊娠率は低下します。子宮内膜症は卵管癒着や卵巣チョコレート嚢胞、深部子宮内膜症などにより受精・着床を妨げるため、同年齢でも「待つ期間」を短く設定する判断が有用です。

年齢層	AMH評価	子宮内膜症の状況	第一選択	次の一手に進む目安	将来妊娠への備え
35歳未満	年齢相応以上	軽症（rASRM I/II想定）、卵管通過性あり	タイミング法→人工授精（IUI）を段階的に実施	数カ月〜半年で結果が出なければ体外受精（IVF）へ	手術予定や妊娠延期が見込まれる場合は卵子凍結の検討
35歳未満	低値（年齢中央値より低い、または低AMHと説明された場合）	軽症〜中等症、術後でAMH低下が懸念される	早期にIVFを優先（IUIは省略または最小限）	速やかに採卵・胚凍結を実施し移植計画へ	胚凍結を確保し将来の移植に備える
35〜39歳	年齢相応以上〜やや低値	軽症で卵管通過性あり、または中等症	短期間のIUI後に早めのIVF、または初回からIVF	短期間で妊娠に至らなければIVFへ切り替え	採卵を先行し胚凍結で妊娠機会を確保
40歳以上	低値であることが多い	あらゆる病期	IVF/顕微授精（ICSI）を速やかに開始	採卵・胚凍結を優先し移植戦略を組む	反復採卵で胚を蓄え、移植を段階的に実施

6.1.1 三十五歳未満の基本戦略

軽症で卵管通過性が保たれている場合は、タイミング法やIUIから開始する段階的アプローチが現実的です。結果が出ない期間を長くし過ぎないために、IUIは回数・期間を限定し、その後はIVFへ進みます。「待ち過ぎない」明確なステップアップ基準をあらかじめ決めておくと、治療の迷いが減り、時間的損失を防げます。

卵巣チョコレート嚢胞が大きく採卵の妨げになる、あるいは疼痛が強い場合は手術を検討しますが、卵巣予備能を下げないために「必要最低限」で計画します。予定手術や妊娠延期が見込まれるなら、将来の選択肢を残す目的で卵子凍結を先行する方法があります。

6.1.2 三十五歳以上やAMH低値の戦略

時間の影響が大きくなるため、IUIの試行は最小限にとどめ、早期にIVFへ進める設計が合理的です。採卵を先行して胚凍結を確保し、移植時期を柔軟に調整することで妊娠機会を増やせます。

卵巣への負担を避ける観点から、繰り返しの卵巣手術は慎重に検討します。特にAMHが低い場合は、手術よりも先に採卵・胚凍結を優先する判断が、将来の妊娠可能性を守るうえで合理的です。

6.2 タイミング法と人工授精の適応

タイミング法は、自然排卵があり、性交痛が強くなく、卵管通過性が保たれている軽症例で適しています。プロスタグランジン由来の痛み対策や生活習慣の整えと併用し、短期間で結果を確認します。

IUIは、少なくとも片側の卵管が通過しており、精液所見に大きな問題がないケースで有効です。軽い排卵誘発を併用してチャンスを増やし、規定回数で結果が出なければIVFへ切り替えます。深部子宮内膜症や強い性交痛がある場合は、IUIよりIVFを優先したほうが合理的なことがあります。

6.3 体外受精と顕微授精の適応と開始タイミング

以下の状況ではIVFの優先度が高くなります。中等度〜重症（rASRM III/IV）、卵管癒着や卵管水腫が疑われる、IUIで妊娠に至らない、年齢が高いまたはAMHが低い、卵巣チョコレート嚢胞の影響で有効な段階治療が難しい場合などです。採卵時は嚢胞の穿刺回避や感染予防など、採卵経路の工夫が行われます。

顕微授精（ICSI）は、主に男性因子や前周期での受精障害が確認された場合に選択されます。子宮内膜症という理由だけでICSIを必須とするわけではありません。採卵を先行して胚を凍結しておき、症状や子宮の状態が整った周期に移植する戦略は、時間を有効活用できる方法です。

6.4 手術を先行するか生殖補助医療を優先するかの判断

手術と生殖補助医療（IVF/ICSI）の優先順位は、痛みの強さ・病変の大きさと部位・年齢とAMH・卵管通過性・過去の手術歴・採卵の可否で総合判断します。「疼痛や腫瘤への対処」と「卵巣予備能の保全」と「妊娠成立までの時間短縮」を同時に満たす道筋を選ぶことが要点です。

状況	優先する選択	理由・狙い
強い月経困難症や慢性骨盤痛、深部子宮内膜症で生活の質が低下	手術先行を検討	痛みと炎症の制御、性交痛や排便痛の改善で妊活の実行性を高める
卵巣チョコレート嚢胞が大きく、採卵の妨げや感染懸念がある	手術先行を検討	採卵経路の確保と安全性の向上
卵管水腫が疑われる	手術的対処を優先	子宮内への逆流液が着床を阻害するため、IVF前に対応
年齢が高い、AMH低値、卵巣手術歴あり	IVF/ICSIを優先	卵巣予備能の温存と時間短縮を両立
軽症で卵管通過性あり、疼痛は軽度	段階治療（タイミング法→IUI）	侵襲を抑えつつ短期間で結果を確認、必要時にIVFへ
手術を予定し妊娠は先送り	採卵・胚/卵子凍結を先行	将来の妊娠機会を確保

術後は自然妊娠のチャンスが一時的に高まることがあり、年齢やAMHに応じて短期間の自然妊娠・IUIの試行期間を設定し、結果が出なければ速やかにIVFへ進めます。繰り返しの卵巣手術は卵巣予備能を下げる可能性があるため、再手術は目的と優先順位を明確にしたうえで最小限にとどめます。

7. 妊娠成立後の注意と産科管理

チェックの札を持つ産婦人科専門医

子宮内膜症があって妊娠に至った場合、妊娠ホルモンの影響で周期性の痛みは軽くなることが多い一方、卵巣チョコレート嚢胞や深部病変に起因する痛み・張り・出血などのイベントに注意が必要になる。妊娠中は「安全に過ごす」「合併症の芽を早く見つける」「出産後の再発予防を設計する」の3点を軸に、妊婦健診先と同じ目線で管理を進めることが重要である。

7.1 妊娠中の症状の変化と安全性

妊娠中はプロゲステロン優位となり、月経関連痛や炎症性の痛みは軽減しやすい。いっぽうで、卵巣チョコレート嚢胞はまれに増大、破裂、茎捻転を起こすことがあり、深部子宮内膜症では腸・膀胱付近の牽引痛や排便時痛が持続する場合がある。超音波による経過観察が基本で、日常では無理のない範囲の有酸素運動、温罨法、マタニティベルトの活用、食物繊維と水分摂取による便秘予防が役立つ。

妊娠後期のNSAIDsは胎児への影響（動脈管収縮や羊水減少）回避のため避け、痛み止めはアセトアミノフェンを第一選択とする。ホルモン療法（LEP・低用量ピル、ジエノゲスト、GnRHアゴニスト/アンタゴニスト）は妊娠中は用いない。必要な薬の切り替えや中止は、妊婦健診先の指示に沿って行う。

場面	薬剤・目的	推奨・注意	補足
妊娠中	アセトアミノフェン（鎮痛）	第一選択	用法・用量を守って短期間使用
妊娠中	NSAIDs（イブプロフェン、ロキソプロフェン等）	妊娠後期は避ける	早期〜中期でも連用は避け、必要最小限
妊娠中	LEP・低用量ピル／ジエノゲスト／GnRHアゴニスト・アンタゴニスト	使用しない	妊娠継続に不要。再開は産後に判断
授乳中	アセトアミノフェン／イブプロフェン（鎮痛）	使用可	乳汁移行が少ない薬が選択肢になる
授乳中	エストロゲン含有製剤（LEP・低用量ピル）	原則避ける	乳汁分泌抑制や血栓リスクに配慮
授乳中	プロゲスチン（例：ジエノゲスト）	添付文書で授乳中は避ける旨がある	再発抑制を優先する場合は断乳後に再開が一般的
授乳中	GnRHアゴニスト／GnRHアンタゴニスト	避ける	骨密度や更年期様症状に配慮し断乳後に検討

大量の性器出血、片側の急な強い下腹部痛や張りの増強、意識が遠のく感じ、発熱を伴う痛みは緊急サイン。安静を確保し、早めに妊婦健診先へ連絡する。

7.2 切迫早産や前置胎盤などのリスクへの対応

子宮内膜症や子宮腺筋症がある妊娠では、切迫早産、前置胎盤、妊娠後期の出血イベントに注意する。妊婦健診では、頸管長の超音波評価や胎盤位置の確認が管理の要となる。とくに妊娠中期以降は、胎盤位置が低い・前置傾向がある場合、活動量や性生活の制限、出血時の対応計画をあらかじめ共有しておく。

切迫早産が疑われるサインは、規則的な子宮の張り、持続する腰痛・下腹部痛、褐色〜鮮血の出血、帯下の急増など。水分と休息で改善しない場合は自己判断で様子見とせず、妊婦健診先の指示に従う。貧血予防のための鉄摂取、十分な睡眠、禁煙、体重の適正管理は早産・出血リスク低減にも寄与する。

卵巣チョコレート嚢胞が大きい場合は、妊娠中の腹痛イベント（茎捻転・破裂）を想定して行動計画を準備する。分娩様式は、母体・胎児の状況や胎盤位置、既往手術、骨盤内癒着の程度などを総合して決める。前置胎盤が確定した場合は出血リスクに備えた分娩計画（多くは帝王切開）が必要となる。

7.3 授乳期の再発予防と治療再開

授乳中は排卵が抑制されやすく、内膜症の再燃は比較的少ないが、断乳や月経再開後に痛みや嚢胞の再増大が目立つことがある。「次の妊娠希望の有無」「授乳の継続方針」「痛み・嚢胞の再燃リスク」の三点を軸に、産後3〜6か月を目安に再発予防プランを具体化する。

授乳を続ける場合は、非薬物療法を基本とし、痛みはアセトアミノフェンや授乳に適した鎮痛薬を短期で用いる。断乳後は、LEPやジエノゲスト、GnRHアゴニスト/アンタゴニストなどの長期管理を再開・導入して再発を抑える。次の妊娠を早期に希望する場合は、タイミングや生殖補助医療の計画と、手術や薬物療法の優先順位を擦り合わせていく。

産後の評価では、超音波で卵巣チョコレート嚢胞のサイズや骨盤内の癒着による痛みの残存を確認し、必要に応じてMRI等の追加評価を検討する。「授乳のメリット」と「再発抑制の確実性」のバランスを丁寧に取ることが、将来の妊娠可能性と生活の質の両立につながる。

8. 生活習慣とセルフケア

子宮内膜症のセルフケアをする女性

子宮内膜症の症状は個人差が大きく、体調の波も出やすい。生活習慣は治療を補完する基盤であり、痛みのコントロールや疲労の蓄積予防、妊娠をめざす体調づくりに直結する。

薬や手術だけに依存せず、毎日の食事・睡眠・運動・ストレス対策を揃えることが、症状の増悪を防ぎ生活の質を底上げする近道になる。

8.1 食事と体重管理と運動

狙いは、全身の炎症負荷を抑え、腸内環境を整え、過不足のないエネルギーバランスを保つこと。以下は日本の食文化に馴染む実践例で、特別な制限に偏らず継続しやすさを重視する。

項目	実践の目安	期待できること	注意点
野菜・果物	野菜は1日350g程度、果物は200g程度を目安に彩りよく。	食物繊維とポリフェノールで腸内環境と炎症負荷に配慮。	果物は食べ過ぎに注意。ジュースより丸ごと。
魚（特に青魚）	サバ・イワシ・サンマなどを週2回以上。	EPA/DHAの摂取で痛みの自覚軽減が期待される。	塩分に注意。缶詰は水煮を選ぶ。
油脂	調理はオリーブ油・菜種油などを中心に。	揚げ物・トランス脂肪酸を減らし炎症負荷に配慮。	油は「良質」でも摂り過ぎ注意。
穀類	主食は白米だけでなく発芽玄米・雑穀を組み合わせる。	食物繊維とミネラルを補い血糖の急上昇を抑える。	腹部膨満が強い日は消化の良い主食へ。
大豆・乳製品	豆腐・納豆・無糖ヨーグルトを日常的に。	良質なたんぱく質とカルシウムの補給。	合わない人は無理せず他の食品で代替。
赤身肉・加工肉	量と頻度を控えめにし、魚・大豆とバランス。	飽和脂肪酸の摂り過ぎを避ける。	ハム・ソーセージなど加工品は塩分にも注意。
甘味・超加工食品	間食は素焼きナッツや果物へ置き換え。	血糖の乱高下を防ぎ倦怠感を軽減。	「ヘルシー表示」でも糖質・脂質は確認。
アルコール・カフェイン	アルコールは控えめ、カフェインは1日200mg程度まで。	睡眠の質低下と痛み感受性の亢進を抑える。	夕方以降のカフェインは避ける。
水分	こまめに水や麦茶を。甘い飲料は最小限。	便通と循環を整え、むくみの悪化を防ぐ。	冷えやすい人は常温〜温かい飲料を。

月経量が多く疲れやすい場合は、アサリ・カツオ・小松菜・大豆など鉄を含む食品を意識し、ビタミンCを一緒に摂ると吸収を助ける。自己判断で高用量サプリを継続する前に、まず食事内容と体調の記録で不足傾向を把握する。

体重管理は急激な減量ではなく、日本の食事バランスガイドを参考に主食・主菜・副菜を揃える。BMIはおおむね18.5〜24.9を目標に、ゆるやかな体重変化（週あたり体重の0.5％以内）を心がける。

運動の種類	頻度・時間の目安	目的	注意点
有酸素（速歩・サイクリング）	週150分程度を分割（10〜30分/回）	抗炎症作用のある筋収縮を促し、倦怠感を軽減。	痛みが強い日は短時間・低強度に調整。
筋力（自重・ゴムバンド）	週2日、主要筋群を各1〜3セット	基礎代謝と姿勢の安定を高め、腰痛を予防。	腹圧で痛みが出る動作は可動域を小さく。
ストレッチ・ヨガ・骨盤底リラックス	毎日5〜10分	骨盤周囲の筋緊張を緩め、痛みの閾値を上げる。	反り腰や強い前屈など痛む姿勢は避ける。

たばこは疼痛感受性や血流に不利に働くため禁煙が望ましい。受動喫煙も避ける。

8.2 睡眠とストレスケアと冷え対策

睡眠不足とストレスは痛みの感じ方を強め、疲労回復を遅らせる。逆に、眠りと心身の落ち着きを整えるだけで日中の痛み対処力が上がる。

「同じ時刻に寝起きする」「朝の光を浴びる」「寝る2時間前から緩める」の3点を軸に、睡眠の質を最優先のセルフケアに位置づける。

実践のコツ：寝室は暗く静かにし、就寝前のスマートフォンは控える。夕方以降のカフェインとアルコールを避け、入浴は就寝90分前にぬるめで。昼寝は20分以内にとどめ、痛みで目が覚めやすい日は就寝前に下腹部・腰の軽いストレッチと腹式呼吸で交感神経を落ち着かせる。

ストレス対策：1回5〜10分のマインドフルネス瞑想、4-6呼吸（4秒吸って6秒吐く）や漸進的筋弛緩法を日課にし、痛み日誌で活動量と症状の関係を見える化する。仕事や家事は「ペーシング（活動と休憩の配分）」で無理をためない。

冷え対策：腹部・腰部の温罨法、重ね着、温かい飲み物で体表を温めると痛みが和らぐことがある。使い捨てカイロは肌に直接当てず、就寝時の使用や長時間の同じ部位への貼付は避け、低温やけどに注意。入浴は37〜40℃で10〜15分の全身浴または半身浴が目安。

性交痛が気になるときは、骨盤底をゆるめる呼吸（長めの呼気）と十分な前段階、痛みの出にくい体位の工夫、水溶性の潤滑剤の活用が役立つことがある。妊活中は精子に配慮した等張タイプを選ぶ。

睡眠・ストレス・保温の3点は、症状の波をなだらかにし日常生活を取り戻すための「土台」である。

8.3 サプリメントや漢方のエビデンスの見方

サプリメントや漢方はあくまで補助。まずは食事・運動・睡眠の整備を優先し、必要最小限で安全性を第一に考える。品質表示・成分量・相互作用・アレルギー歴を確認し、複数製品の併用は避ける。

成分・製品例	主な目的	根拠の傾向	注意点
オメガ3脂肪酸（EPA/DHA）	月経痛の軽減サポート	月経痛では一定の支持あり。子宮内膜症固有の効果は限定的な報告。	抗凝固薬との併用は出血傾向に注意。まずは青魚での摂取を優先。
ビタミンD	不足の是正	不足の改善は有益だが、痛みへの直接効果は一貫しない。	高用量の長期摂取は避ける。日光と食品を基本に。
マグネシウム	筋緊張・睡眠サポート	月経痛や睡眠に関する小規模研究の報告がある。	下痢・腎機能低下がある場合は注意。形態（クエン酸塩など）の違いを確認。
プロバイオティクス	腹部膨満・便通の整え	菌株により結果が異なる。IBS様症状の軽減報告はある。	一定期間試して変化がなければ切り替え。発酵食品も併用。
メラトニン	入眠困難の軽減	小規模研究で痛み・睡眠の改善報告があるがデータは限定的。	日中の眠気に注意。運転前後は使用しない。妊娠中の使用は避ける。
当帰芍薬散	冷え・むくみ・月経痛の体質改善	月経痛や不調の改善報告がある。子宮内膜症固有の有効性は確立せず。	体質に合わないと胃部不快感など。妊娠中は自己判断で開始しない。
桂枝茯苓丸	瘀血による痛み・のぼせに	月経痛の改善報告がある。	ほてり・発汗が強い体質では合わない場合。妊娠中は避ける。
芍薬甘草湯	急な筋けいれん様の痛み	即効性を期待して頓用されることがある。	長期連用は偽アルドステロン症のリスク。カリウム低下に注意。
加味逍遙散	イライラ・不安・のぼせ	PMSの不調改善の報告がある。	体質が合わないと胃腸症状。併用薬との相互作用に留意。

サプリや漢方は「効けば続ける、効かなければ中止する」を原則に、単剤・短期間で効果と体調を記録して検証する。

妊活中・妊娠中・授乳中は自己判断で新規に開始しない。とくに高用量製品や複数併用は避け、安全性情報を必ず確認する。

9. 医療機関の選び方と費用と保険適用

子宮や卵巣のあるお腹に手を当てる不妊治療中の女性

子宮内膜症の治療は、痛みのコントロール・妊娠可能性の確保・再発予防の三本柱を、ムダのない費用設計と公的制度の活用で実現することが重要です。適切な診療体制を選び、検査や手術、生殖補助医療までの導線を事前に描いておくと、待機期間や自己負担の膨張を抑えられます。

9.1 産婦人科と生殖医療専門医と内視鏡外科の連携

子宮内膜症では、疼痛管理・薬物療法・病期評価（rASRMやEnzianの考え方を含む）を担う産婦人科、生殖戦略（AMH・卵巣予備能の評価、体外受精・顕微授精の適応判断）を担う生殖医療部門、腹腔鏡を中心とした外科的加療を担う内視鏡外科が、同じ情報を共有して進めると意思決定が速くなります。地域医療連携室を介した病診連携やカンファレンスがある体制だと、検査・手術・妊活の順序を柔軟に組み替えやすく、再発予防まで見通した計画が立てやすくなります。

診療領域	主な役割	想定される場面	相談のポイント
産婦人科	診断確定、疼痛コントロール、ホルモン療法、病期評価、フォロー	月経困難症・慢性骨盤痛の初期対応、経腟エコー・CA125、MRI依頼	妊娠希望の有無・時期、薬の切替タイミング、再発予防の方針
生殖医療	妊活計画、卵巣予備能評価、体外受精・顕微授精の適応判断	年齢・AMHに基づく分岐、タイミング法や採卵の開始時期検討	手術先行か生殖補助医療優先か、採卵と手術の順番調整
内視鏡外科	腹腔鏡手術、癒着剥離、嚢胞摘出、深部病変（腸管・尿路）対応	卵巣チョコレート嚢胞・深部子宮内膜症の外科的加療が必要なとき	卵巣予備能への配慮、合併症リスク、術後の再発抑制療法
画像診断	MRI所見の読影、深部浸潤の評価、術前マッピング	腸管・尿路浸潤の疑い、手術計画の精緻化	所見と症状の関連、術式選択への影響

選ぶ際は、画像と症状のつながりを言語化してくれる説明、腹腔鏡後の再発率や卵巣予備能への影響を数値で示す説明、そして生殖医療部門との定期的な情報共有があるかを確認しましょう。手術待機期間や外来の混雑状況、就労・就学の配慮書類の発行可否も事前に把握しておくと安心です。紹介状（診療情報提供書）と画像データ（CD-ROM等）を準備すると、選定療養費の負担回避と診療の質向上に役立ちます。

9.2 保険適用と高額療養費制度と自費の目安

公的医療保険では、外来受診、検査（経腟エコー・MRI・採血など）、薬物療法（LEP・ジエノゲスト・GnRH関連薬・鎮痛薬、適応時のLNG-IUS等）、入院・手術（腹腔鏡、麻酔、病理検査を含む）が対象です。自己負担割合は年齢や所得区分で異なります。生殖補助医療のうち、体外受精・顕微授精は2022年度から保険適用（年齢や回数などの要件あり）です。費用の発生源と制度上の扱いは次の整理が目安になります。

費用項目	保険適用の一般的な扱い	自己負担が発生する主な要因	注意点
外来受診（初診・再診）	原則保険	初再診料、管理料、検査追加	特定機能病院・地域医療支援病院を紹介状なしで受診すると選定療養費が必要
画像検査（経腟エコー・MRI等）	医療上の必要性があれば保険	撮像部位・枚数、造影の有無	事前説明を受け、撮像目的と手術計画への反映を確認
薬物療法（LEP、ジエノゲスト、GnRH関連薬、鎮痛薬、LNG-IUS等）	適応疾患に該当すれば保険	薬剤の種類・用量、処方日数	適応名（例：月経困難症、子宮内膜症）で扱いが変わる場合あり
腹腔鏡手術・入院	原則保険	入院日数、合併処置（癒着剥離・合併切除）	高額療養費制度の対象。事前に限度額適用認定証を用意
生殖補助医療（体外受精・顕微授精）	保険（要件あり）	治療内容の範囲、年齢・回数の要件	詳細要件と算定範囲を事前に確認
選定療養（紹介状なしで大病院を受診）	保険外の定額負担	初診7,000円以上・再診3,000円以上（施設区分により異なる）	紹介状があると不要。地域の医療連携を活用
差額ベッド代・文書料など	保険適用外	個室利用、診断書等の発行	高額療養費の対象外。希望有無を入院前に確認
セカンドオピニオン	多くは保険外	時間設定、資料作成	費用・時間枠・必要資料を事前確認

高額療養費制度は、ひと月の自己負担が一定額を超えた分を後日払い戻す仕組みです。入院・手術前に加入している保険者へ「限度額適用認定証」を申請しておくと、窓口支払いを上限額までに抑えられます。世帯合算や多数回該当の軽減もあるため、家族の医療費が重なる時期は領収書を保管し、後日まとめて申請しましょう。

制度・手続き	対象となる費用	申請タイミング	留意点
高額療養費制度	保険診療の自己負担分	入院前に限度額適用認定証を取得、または受診後に申請	所得区分で上限が異なる。世帯合算・多数回該当の軽減あり
医療費控除（税制）	年間の医療費から保険給付等を差し引いた額	確定申告時	年間10万円（または総所得200万円未満は所得の5%）超が対象。領収書・明細を保管
紹介状（診療情報提供書）の活用	初診時選定療養費の回避、情報共有	受診前に作成依頼	画像データ（CD-ROM等）・検査結果を同封すると重複検査を防げる

制度・自己負担割合・選定療養の取り扱いは診療報酬改定や加入先によって変わるため、最新情報を加入している保険者と受診先で必ず確認してください。

9.3 セカンドオピニオンの活用

治療方針（手術を先行するか、生殖補助医療を優先するか、卵巣チョコレート嚢胞の扱い、深部病変への対応など）で迷うときは、別の専門部門でセカンドオピニオンを受けると意思決定が整理できます。多くは保険外の相談枠として提供されるため、費用・時間枠・必要資料を事前に確認して予約しましょう。

準備物の基本は、紹介状、画像データ（MRI・超音波）、採血結果（AMH・CA125等）、手術記録のコピー、服薬歴、妊娠希望の時期や優先順位（痛みの緩和・妊孕性の温存・仕事や学業との両立）です。「自分は何を優先したいのか」を一枚のメモに可視化して持参すると、短時間でも具体的な提案を受けやすくなります。相談後は、現在の診療先と情報を共有し、計画をアップデートするとスムーズです。

10. よくある質問

チェックの画像

子宮内膜症と妊娠を両立するうえで、よく寄せられる疑問に簡潔に答えます。痛みの改善・妊娠の可能性の維持・再発予防という3つの目標を、年齢やAMH、病巣の場所・大きさに合わせて最適化することが基本です。

10.1 子宮内膜症の治療はいつ始めるべきか

目安は明確です。月経困難症や慢性骨盤痛、性交痛、排便痛・排尿痛により日常生活や就労・学業、睡眠が妨げられるなら、病期やrASRMの点数にかかわらず治療の開始を検討します。経腟エコーやMRIで卵巣チョコレート嚢胞や深部子宮内膜症、子宮腺筋症が疑われる場合、あるいは腫瘍マーカーのCA125が高めで活動性を示唆する場合も同様です。痛みや生活の質の低下があるなら、我慢せず早期に介入するほうが長期成績が良い傾向があります。

妊娠を考える人は、年齢やAMH、不妊期間も判断材料です。特に35歳以上、AMH低値、不妊期間が長い、卵管因子が疑われる、rASRM中等度〜高度の所見がある場合は、待機期間を短くしてタイミング法・人工授精・体外受精や顕微授精、腹腔鏡手術のいずれを優先するかを早めに選択します。卵巣チョコレート嚢胞が3〜4cm以上で増大傾向なら、痛み・破裂・感染リスクと卵巣予備能への影響を秤にかけて、手術か生殖補助医療かの優先順位を検討します。

10.2 妊活中の痛みはどう対処するか

妊活中は、妊娠の可能性を保ちながら痛みを抑えることが目的です。基本はアセトアミノフェンの適正使用と、温熱・軽い運動・睡眠の最適化など非薬物療法の組み合わせです。NSAIDsは有効ですが、排卵期や胚移植前後の使用は排卵・着床への影響が懸念されるため控えるのが無難です。LEPやジエノゲスト、GnRHアゴニスト／GnRHアンタゴニストなどのホルモン療法は避妊効果や排卵抑制があるため、積極的に妊娠を目指す期間は原則用いません（強い痛みで妊活を一時中断する場合や手術・採卵前の短期使用など、個別に調整することはあります）。

選択肢	ポイント	妊活への影響・注意
アセトアミノフェン	妊活中の第一選択になりやすい鎮痛	用量・用法を守って頓用中心に
NSAIDs	炎症・痛みに有効	排卵期〜着床期は控えるのが無難
温熱・軽い運動・睡眠	骨盤内血流の改善、ストレス軽減	低リスク。継続しやすい環境づくりが鍵
ホルモン療法（LEP／ジエノゲスト／GnRH系）	痛みと病巣活動性を抑える	排卵抑制・避妊作用あり。妊活期は原則回避。GnRH系はアドバック療法で骨密度対策が必要
腹腔鏡手術	痛みと病巣を同時に改善	卵巣予備能（AMH）への配慮が必要。時期は妊孕性とのバランスで検討
生殖補助医療（体外受精・顕微授精）	時間的利益が大きい選択	深部子宮内膜症や卵管因子、年齢要因で有効なことがある

痛みが強くタイミング法や人工授精の実行が困難な場合は、待機せず次の段階（体外受精など）に進むと妊娠までの時間短縮が期待できます。

10.3 職場や学校での配慮はどう求めるか

まず、病名と症状の波、鎮痛薬の使用状況、通院頻度を簡潔にまとめ、必要な配慮（時差出勤、在宅勤務、座位中心の配置換え、温熱パックの使用、トイレ・休憩の確保、試験や締切の調整等）を期間つきで提示します。就業規則や校則の「生理休暇」「私傷病の特別休暇」「通院配慮」の有無を確認し、必要に応じて診断書などの書類を準備します。子宮内膜症は症状に波がある慢性疾患であることを説明し、「できる業務・活動」と「困難な場面」を具体化すると合意形成が進みやすくなります。

状況	配慮の例
勤務・授業	時差出勤・短時間勤務・在宅併用、座位中心、長時間立ち仕事や重量物運搬の回避
休憩・環境	こまめな休憩、温熱パック使用、静かな休息スペースの確保
評価・締切	試験日の振替、課題の期限延長、代替評価の検討
通院・手術・回復	通院日の事前申告でシフト調整、術後の段階的復帰計画の合意

個人情報の取扱いに配慮しつつ、まずは直属の窓口や人事・学生支援の担当部署に相談するとスムーズです。

10.4 再発した場合の選択肢

再発が疑われたら、痛みの再燃か画像所見（経腟エコー／MRI）やCA125の上昇なのかを切り分け、目的（痛み優先か妊娠優先か）を明確にします。そのうえで薬物療法の再開・変更、腹腔鏡手術の再検討、生殖補助医療の活用を組み合わせます。繰り返しの卵巣手術は卵巣予備能を下げやすいため、年齢やAMHによっては手術より体外受精・顕微授精を先行する戦略が合理的です。術後はLEPやジエノゲストなどで再発抑制を図ります（GnRH系を使う場合はアドバック療法で骨密度対策）。

状況・目的	主な選択肢	ポイント
痛み再燃（妊娠希望なし）	LEP／低用量ピル、ジエノゲスト、GnRHアゴニスト／アンタゴニスト＋アドバック療法	長期管理でQOL改善と再発抑制を両立
痛み再燃（妊娠希望あり）	鎮痛中心で待機を最小化し、必要に応じて生殖補助医療へ	ホルモン療法は原則回避。時間的利益を重視
卵巣チョコレート嚢胞の再増大	腹腔鏡手術の検討／生殖補助医療の先行	破裂・感染・疼痛とAMH低下リスクのバランスを評価
深部子宮内膜症・子宮腺筋症	画像で範囲評価、薬物療法と外科的治療の組合せ	尿管・腸・膀胱への影響に注意し、段階的に計画

再発はめずらしくありませんが、目的に合った再治療と術後・出産後の維持療法で長期的なコントロールは十分可能です。痛み日記（発症日・強さ・服薬）をつけておくと、次の一手を選びやすくなります。

11. ガイドラインと信頼できる情報源

パソコンでチェックする子宮内膜症の女性

子宮内膜症の治療方針を迷いなく選ぶためには、一次情報である公式ガイドラインと公的情報を軸に据えることが大切です。学会の指針は診断や薬物療法、腹腔鏡の適応、妊娠に向けた戦略まで体系立てて示し、行政の情報は保険適用や費用制度を明確に提示します。

判断の拠り所は「学会が公表する診療ガイドライン」と「行政が発信する公式情報」。最終更新日・対象・推奨の根拠を必ず確認しましょう。

情報源	確認できる内容	活用のポイント
日本産科婦人科学会	婦人科外来における診断・治療アルゴリズム、薬物療法と手術の推奨、病期分類の扱い	推奨の強さとエビデンスの質、改訂履歴を確認し、実臨床への適用範囲を見極める
日本生殖医学会	妊娠を目指す場合の方針（タイミング法・人工授精・体外受精・顕微授精）、手術と生殖補助医療の選択基準	年齢やAMHを前提にした推奨や成績指標（累積妊娠・生産）を確認して計画を立てる
厚生労働省・関連公的機関	保険適用範囲、医療費制度（高額療養費制度・医療費控除）、統計・白書	制度は年度で改訂されるため最新告示・通知を確認し、自治体の上乗せ助成の有無もチェック
ガイドラインデータベース（Minds等）	国内で公開された診療ガイドラインの一覧、版数、公開・改訂状況	疾患名で検索し、公開ステータスと改訂年を照合して最新版を参照する
患者会・支援団体	生活上の工夫、就労や学業の配慮、ピアサポート、最新セミナー情報	体験談は参考情報とし、治療判断は学会指針・公的情報と突き合わせて確認する

11.1 日本産科婦人科学会の指針

日本産科婦人科学会は、子宮内膜症の診断・治療に関する標準的な実践を示す文書を公開しています。婦人科外来での初期対応から、痛みのコントロール、再発予防、手術適応、妊娠希望時の配慮まで一貫した構成で、推奨の強さと根拠が明示されます。

11.1.1 婦人科外来編・子宮内膜症領域の読み方

初診時の評価、問診と内診の要点、経腟エコーやMRIの使い分けがアルゴリズムとして示されます。疑い例への段階的アプローチ、疼痛の重症度に応じた対処、再診時のフォローアップ計画など、日常診療の流れに沿って参照できます。

11.1.2 薬物療法とホルモン療法の推奨

鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）による疼痛管理、エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP）、プロゲスチン（例：ジエノゲスト）、GnRHアゴニスト／GnRHアンタゴニストとアドバック療法の位置づけが整理されています。妊娠を目指す期間の薬剤選択や切り替えの注意にも言及されます。

11.1.3 腹腔鏡手術と術後管理に関する要点

腹腔鏡手術の適応は疼痛、不妊、卵巣チョコレート嚢胞、深部病変などの状況を踏まえて検討する流れが示され、術後はLEPやプロゲスチンを用いた再発抑制が選択肢として提示されます。合併症予防と回復期の管理、長期フォローの視点も整理されています。

11.1.4 病期分類と画像・手術所見の扱い

病巣の広がりや癒着の程度はrASRM分類を基本に整理され、深部子宮内膜症（DIE）に対してはEnzian分類を用いた表記が補助的に扱われます。画像所見と手術所見の対応関係を明確にし、治療方針の共有に役立てます。

11.2 日本生殖医学会の推奨

日本生殖医学会は、妊活や生殖補助医療に関する推奨を提供しています。子宮内膜症を背景にした不妊症に対して、タイミング法・人工授精・体外受精・顕微授精の適応、先行手術の要否、年齢やAMHに基づく分岐が整理されています。

11.2.1 生殖補助医療と手術の選択

卵巣チョコレート嚢胞や深部病変の影響、採卵への妨げや感染リスク、疼痛の強さなどを踏まえ、先行手術か生殖補助医療を優先するかの判断枠組みが示されます。過度な侵襲で卵巣予備能を損なわない配慮が強調されます。

11.2.2 卵巣予備能と年齢を踏まえた戦略

年齢とAMHの情報を前提に、一定期間の自然妊娠の見込み、人工授精のトライ回数、体外受精への移行時期などの目安が提示されます。累積妊娠や生産という成績指標の見方も解説され、目標時期と手段の整合性を確認できます。

11.2.3 薬剤と妊活の整合性

排卵抑制を目的とする薬剤は妊娠を目指す期間には適さないこと、GnRH関連薬やプロゲスチンの使用と休薬、体外受精スケジュールとの調整など、薬物療法と妊活の両立に関する留意点がまとめられています。

11.2.4 治療成績の見方と意思決定

年齢階層別の妊娠率、流産率、累積生産などのデータの読み方が整理され、治療の期待値とリスク、コストを含めた意思決定を支援する構成になっています。

11.3 患者会と公的情報

公的情報は費用や制度の実務に直結し、患者会の情報は日常生活での実践につながります。いずれも信頼性の高い一次情報と照合して活用することが重要です。

11.3.1 厚生労働省における制度と統計

不妊治療の保険適用の範囲、薬剤の保険収載、入院・手術の費用負担、高額療養費制度や医療費控除の取扱いが整理されています。自治体による独自助成が設定される場合があるため、居住地の窓口情報もあわせて確認します。

11.3.2 Mindsガイドラインライブラリの活用

国内の診療ガイドラインを横断的に探せるため、子宮内膜症や月経困難症、婦人科内視鏡領域の関連文書を網羅的に把握できます。疾患名で検索し、公開状況・版数・改訂年・推奨の根拠を照合して最新版を選びます。

11.3.3 患者会・支援団体の情報を使うときの注意点

痛みのセルフケア、就労や学校での配慮申請、ピアサポートの活用などの実務的な知恵が得られます。一方で体験談は個別性が高いため、治療方針の判断は学会の推奨や公的情報と突き合わせて検討します。

制度や推奨は更新されます。情報源ごとに「改訂年」「対象」「推奨の強さと根拠」を確認し、最新の一次情報で意思決定を行いましょう。

12. まとめ

子宮内膜症は「痛みの軽減」「妊孕性の温存」「再発予防」が治療目標。年齢とAMH、病期に応じて薬物療法・腹腔鏡手術・生殖補助医療を最適化し、術後はLEPやジエノゲストで維持。日本産科婦人科学会と日本生殖医学会の推奨に沿い、継続的なフォローと生活習慣の改善、保険制度の活用で長期的なQOLと妊娠成立を両立する。診断は経腟エコーやMRI、CA125を組み合わせ病巣と重症度を評価し、必要に応じて腹腔鏡で確定。納得の意思決定にセカンドオピニオンも有用。

和歌山の不妊治療・妊活専門鍼灸院矢野鍼灸整骨院では不妊治療専門の鍼灸で

・自律神経を整えてお体をストレスに強くする

・お腹の血の巡りを良くする

・子宮や卵巣の働きを整える

などの効果で卵子の質と子宮の環境を整えて４か月で妊娠できる体質に変えていきます。

矢野鍼灸整骨院の鍼灸は、てい鍼という痛みゼロの鍼と、熱さの調節できるお灸で初めての方でも安心して受けていただけます。

不妊治療・妊活でお悩みの方は、ぜひ一度ご相談ください。

【この記事を書いた人】

矢野泰宏（やのやすひろ）

鍼灸師／不妊鍼灸専門家

和歌山・矢野鍼灸整骨院院長

妊活に悩む女性のための鍼灸を10年以上提供。病院と併用しながら、東洋医学的アプローチで妊娠を目指すサポートを行っています。